• English
  • Eesti
UudisedUudised

Reniin-angiotensiinsüsteemi (RAS) toimivate ravimite omavahelist kombineerimist on soovitatav vältida

26.05.2014
Printer-friendly version

Euroopa Ravimiameti inimravimite komitee (Committee for Medicinal Products for Human Use - CHMP) kiitis heaks erinevatesse klassidesse kuuluvate RASi toimivate ainete kombineerimise piirangu. RAS on hormoonsüsteem, mis kontrollib vererõhku ja kehavedeliku hulka organismis.

RASi toimivad ained kuuluvad kolme peamisesse rühma: angiotensiini retseptorite blokaatorid (ARBid, tuntud ka sartaanidena), angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid (AKE-inhibiitorid) ja otsesed reniini inhibiitorid, näiteks aliskireen. Mis tahes kahte neist klassidest kuuluvaid ravimeid ei soovitata omavahel kombineerida. Diabeediga seotud neerukahjustusega patsientidel (diabeetiline nefropaatia) tuleb eriti vältida ARBi kombineerimist AKE-inhibiitoriga.

Kui nende ravimite kombineerimine (kahekordne blokaad) on vältimatu, tuleb seda teha spetsialisti järelevalve all neerufunktsiooni, vedeliku, soolade tasakaalu ja vererõhu hoolika jälgimisega. See hõlmab ka kandesartaani või valsartaani kasutamist koos AKE-inhibiitoritega südamepuudulikkusega patsientidel, kes vajavad sellist kombinatsiooni.

Aliskireeni kombineerimine ARBide või AKE-inhibiitoritega on rangelt vastunäidustatud neile, kellel on neerukahjustus või diabeet.

CHMP otsus kinnitab PRACi 2014.a. aprilli soovitusi, mis põhinevad mitmetel suurtel uuringutel patsientidel, kellel on anamneesis erinevad südame-veresoonkonna haigused või 2. tüüpi diabeet. Need uuringud on näidanud, et ARBide kombineerimisel AKE-inhibiitoritega suureneb hüperkaleemia (kaaliumisisalduse suurenemine veres), neerukahjustuse või vererõhu liigse languse risk võrreldes kummagi ravimi eraldi kasutamisega. Lisaks ei ole kahekordse blokaadi kasutamisel südamepuudulikkuseta patsientidel täheldatud ka märkimisväärset kasu ning arvatakse, et kasu ületab riski ainult valitud patsientide grupil, kellele teistsugune ravi ei sobi. See ulatuslik ülevaade kõigi RASi toimivate ainete kohta toetab Euroopa Ravimiameti varasemat ülevaadet aliskireeni sisaldavate ravimite kohta.

Teave patsientidele
RASi toimivad ained on ravimid, mis mõjutavad hormoonüsteemi, mis aitab kontrollida vererõhku ja vedeliku hulka organismis. Neid aineid kasutatakse kõrge vererõhu ja südamepuudulikkuse  raviks. Need ravimid võivad kuuluda kolme erinevasse klassi, mida tuntakse ARBide, AKE-inhibiitorite ja otseste reniini inhibiitoritena (viimasesse rühma kuulub näiteks aliskireen).

Mõnikord kombineeritakse kahe erineva klassi RASi toimivaid aineid omavahel tugevama toime saavutamiseks. Hiljutine ülevaade näitas, et enamikul patsientidest ei ole sellise kombinatsiooni kasutamisest suuremat kasu, samas võib suureneda liigse vererõhu languse, madala kaaliumitaseme ja neerukahjustuse tekkerisk.

Seetõttu ei ole RASi toimivate ainete kombineerimine soovitatav. Eriti tuleb vältida ARBide kooskasutamist AKE-inhibiitoritega diabeediga seotud neerukahjustusega patsientidel (neist kumbagi rühma kuuluva ravimi kasutamine koos aliskireeniga oli juba varem keelatud diabeedi või neerukahjustusega patsientidel).

Üksikutel (peamiselt südamepuudulikkusega) patsientidel võib siiski olla meditsiiniliselt vajalik kahe nendesse klassidesse kuuluva ravimi kombineerimine. Kui see osutub hädavajalikuks, tuleb seda teha spetsialisti järelevalve all, jälgides hoolikalt neerufunktsiooni, vedeliku ja soolade tasakaalu ning vererõhku.

Patsiendid, kes kasutavad praegu nende ravimite kombinatsiooni või kellel on küsimusi või probleeme sellega seoses, peaksid arutama seda oma arstiga järgmisel visiidil.

Teave tervishoiutöötajatele
Käesolevatele tõenditele tuginedes ei soovitata üldjuhul kasutada RASi kahekordset blokaadi kombineerides AKE-inhibiitoreid, ARBe või aliskireeni.

AKE-inhibiitorite ja ARBide kooskasutamine on vastunäidustatud diabeetilise nefropaatiaga patsientidel ja neil diabeedi või mõõduka kuni raske neerukahjustusega (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) patsientidel, kellel on juba eelnevalt vastunäidustatud aliskireeni kasutamine koos ARBide või AKE-inhibiitoritega.

Üksikutel juhtudel, kui ARBide ja AKE-inhibiitorite kombineeritud kasutamist on hinnatud vältimatuks, peab see toimuma spetsialisti järelevalve all, jälgides hoolikalt neerufunktsiooni, elektrolüütide tasakaalu ja vererõhku.  

Selline järelevalve on vajalik ka kandesartaani ja valsartaani kasutamisel koos AKE-inhibiitoritega südamepuudulikkusega patsientidel.

Kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel peab kahekordne blokaad piirduma nende patsientidega, kellel esineb mineralokortikoidi antagonistide talumatus ja kestvad sümptomid vaatamata optimaalsele ravile.

Soovitused põhinevad olemasolevate andmete üksikasjalikul ülevaatel, sh kliinilised uuringud, meta-analüüsid ja publikatsioonid, samuti kardiovaskulaarravimite ekspertgrupi arvamusel.

Suurtest kliinilistest uuringutest (ONTARGET, ALTITUDE ja VA NEPHRON-D) ning meta-analüüsidest (näiteks Makani, et al, mis hõlmas 68 000 patsienti) on piisavalt tõendeid, mis näitavad, et kahekordne RAS blokaad AKE-inhibiitorite, ARBide või aliskireeni kombineerimisega on seotud suurema kõrvaltoimete riskiga, sh hüpotensioon, hüperkaleemia ja neerupuudulikkus, võrreldes monoteraapiaga, eriti diabeetilise nefropaatiaga patsientidel. Neil patsientidel ja neerukahjustusega patsientidel on juba eelsoodumus hüperkaleemia tekkeks.

Ka efektiivsuse andmed näitavad, et selline kahekordne blokaad ei anna märkimisväärset kasu üldpopulatsioonis, kuigi mõnel kindlal patsientide alagrupil võib olla kombineeritud ravist kasu, näiteks südamepuudulikkusega patsientide puhul on leitud, et teise RASi toimiva aine lisamisel ravile võib väheneda haiglaravi vajadus.

Kõigi RASi toimivate ravimite ravimiinfosid täiendatakse lähiajal vastavalt ülaltoodule.

ARBid: asilsartaan, eprosartaan, irbesartaan, kandesartaan, losartaan, olmesartaan, tasosartaan, telmisartaan, valsartaan.

AKE-inhibiitorid: benasepriil, delapriil, enalapriil, fosinopriil, imidapriil, kaptopriil, kvinapriil, lisinopriil, moeksipriil, perindopriil, ramipriil, spirapriil, trandolapriil, tsilasapriil, zofenopriil.

Reniini inhibiitorid: aliskireen, remikireen.