• English
  • Eesti

Ravimiameti järelevalvetegevused 2020. esimesel poolaastal

04.08.2020
Printer-friendly version

Ravimite käitlemise järelevalve

Ravimireklaami järelevalve

Eestis kasutatavate ravimite kvaliteedi järelevalve

Bioloogiliste preparaatide järelevalve

 

Ravimite käitlemise järelevalve

Ravimiamet teeb järelevalvet ravimite käitlemise üle apteekides, ravimite hulgimüügi- ja tootmisettevõtetes ning teistes ravimite käitlemiskohtades (tervishoiu- ja veterinaarteenuse osutajad, müügiloa hoidjad jt).

2020. aasta esimesel poolaastal tehti inspektsioone järgmiselt:

  • 117 üldapteegis;
  • 2 haiglaapteegis;
  • 3 hulgimüügiettevõttes;
  • 1 ravimite tootmiskohas;
  • 1 tervishoiuteenuse/hoolekandeteenuse osutaja juures;
  • 5 ettevõtte ruumide ja tingimuste ülevaatust enne ravimi käitlemise tegevusloa andmist.

Apteekide järelevalves tehti 117 inspektsiooni. Järelevalves pöörati suuremat tähelepanu odavamate ravimite (ravimid, millele on kehtestatud piirhind ja sõlmitud hinnakokkulepe, edaspidi hinnakokkulepperavimid) kättesaadavusele. Seoses koroonaviiruse ja tekkinud eriolukorraga tehti alates märtsi keskpaigast ainult kauginspektsioone, mille käigus kontrolliti tavapärasest suuremas mahus odavamate ravimite kättesaadavust.

Hinnakokkulepperavimite müügilolekut kontrolliti 116 inspektsiooni käigus, millest 76 inspektsiooni viidi läbi kauginspektsioonina. Neist 27 apteegis olid kontrollitud osas kõik hinnakokkuleppe­ravimid müügil (aasta esimeses kvartalis tehti keskmiselt  kontroll igas apteegis ca 32 toimeaine osas, teises kvartalis kauginspektsioonide käigus ca 71 toimeaine osas). Kontrolle tehti 6645 toimeaine osas, hinnakokkulepperavim puudus 455 toimeaine osas. Neist 60 juhul oli ravim tellitud kindlale patsiendile, see tähendab, et tavapäraselt ravimit müügil ei olnud. Ühe kuni kahe toimeaine osas puudus hinnakokkulepperavim 25 apteegis, kolme kuni viie toimeaine osas 25 apteegis, kuue kuni kümne toimeaine osas 16 apteegis,  kümne kuni kahekümne toimeaine osas 9 apteegis (üksteist -  Vaksali Apteek; kaksteist – Vinni Apteek ja Port Arturi Apteek; kolmteist – Lelle Apteek ja Õismäe Apteek; neliteist – Gildi Apteek; viisteist – Vastseliina Apteek ja Tammiku Apteek; seitseteist – Raasiku Apteek) ning enam kui kahekümne toimeaine osas 3 apteegis (kakskümmend üks - Raasiku Apteegi haruapteek; kakskümmend neli - Narva Südameapteek; kolmkümmend - Virbi Apteek).

Puuduolevad hinnakokkulepperavimid telliti koheselt inspektsiooni järgselt. Apteekidele, kus hinnakokkulepperavimid ei ole kättesaadavad, pöörab Ravimiamet järelevalves enam tähelepanu ja teeb järelkontrolli.

Ravimite sihipärase ja ratsionaalse tarbimise tagamiseks on apteekril ravimit väljastades kohustus kasutajat nõustada – seda nii retsepti- kui käsimüügiravimite osas. 2020. aastal esimesel poolaastal kontrolliti inspektsioonide ajal ravimialast nõustamist 36 apteegis. Ravimialasel nõustamisel oli puudujääke 4 apteegis – nõustamisel ei pööratud tähelepanu ravimite ohutule kasutamisele, ravimite säilitamisele ning vajadusele lugeda enne ravimi kasutamist pakendi infolehte, ei antud juhiseid võimalike kõrvaltoimete vältimiseks.

Nõustamise kontrollimisel hinnati lisaks ravimite kasutamise nõustamisele apteekri teadlikkust ravimite tarnehäiretest, müügi lõpetamisest ja Ravimiameti kodulehel avaldatud ravimiohutusalasest teabest ning selle teabe edastamist patsiendile. Järeldada võib, et apteekrid on teadlikud nõustamise vajadusest ning teavad, mida ravimite kasutajale peab selgitama, kuid igapäevase töö käigus sageli põhjalikku nõustamist ei toimu.

Järelevalve keskmes oli ka apteegi klienditeenindajate ja konsultantide tegevus – apteekides tuleb tagada, et farmaatsiaalase hariduseta isikud ei soovitaks ega väljastaks kliendile ravimeid.

Ühes apteegis tuvastati, et klienditeenindaja väljastab ravimeid ilma, et klienti oleks eelnevalt erialatöötaja poolt ravimite osas nõustatud.

Järjepidevalt on tähelepanu pööratud proviisorite ja farmatseutide koolitusnõude täitmisele. Valdavas osas kontrollitud apteekidest on töötajaid koolitatud nõutavas mahus.

2020. aasta esimesel poolaastal pöörati kõikide inspektsioonide käigus tähelepanu apteegi tegevustele turvaelementide kontrollimisel. Apteekides on olemas vajalikud vahendid ja turvaelemente kontrollitakse, kuid oli ka apteeke, kus ilmnes, et turvaelementide kontrollimisse ja veateadetesse ei ole piisavalt tõsiselt suhtutud. Esines apteeke, kus ei olnud töötajatele koostatud selgeid juhiseid ja töötajaid ei olnud koolitatud turvaelementide kontrollimisel saadud veateadetega tegelema. Kõige rohkem vigu esines ravimite väljastamisel teisele apteegile, kus ekslikult oli ainulaadne identifikaator kasutuselt kõrvaldatud.

Sagedasemad rikkumised apteekides olid seotud kvaliteedisüsteemi rakendamisega (nt tööeeskirjad ei olnud ajakohased, vastutavad isikud olid määramata). Apteegi juhataja ei olnud töötajatele tutvustanud tööeeskirju, õigusakte ja õigusaktides tehtud muudatusi – seda esines enamasti apteekides, kus juhataja töötab osakoormusega ning viibib apteegis piiratud aja.

Üksikutel juhtudel ei kasutatud apteegi ruume sihipäraselt või apteegiruumid vajasid remonti (nt praod seintes, laes). Mõnes apteegis ei olnud piisavas koguses töövahendeid ravimite valmistamiseks. Osades apteekides oli tegemata riskianalüüs valmistamisruumide puhtuse tagamiseks.

Ravimite hulgimüügiettevõtete järelevalves lähtutakse Euroopa Liidus kehtivatest headest turustamistavadest - Good Distribution Practice, GDP. GDP-le vastavuse inspektsioone tehti kolmes ettevõttes, millest üks oli järelkontrollid.

Järelevalve käigus leiti mittevastavusi:

• kvaliteedisüsteemi rakendamisel (nt kehtivad ja kehtetud tööeeskirjad ei olnud eristatud, osad tööeeskirjad olid üldsõnalised, organisatsiooni struktuuri kaart ei olnud hulgimüügiettevõtte põhine, pädeva isiku ametijuhendis ei olnud päeva isiku vastutusalad välja toodud või pädeva isiku ametijuhend puudus, lepingud allhankijatega ei olnud heakskiidetud pädeva isiku poolt ja ei sisaldanud keeldu tellimustöö teostamisele kolmandale isikule edasi anda, ettevõttesisesed kontrollimised olid tegemata, varundatud koopiatest andmete kättesaamine oli dokumenteerimata);

• temperatuuritingimuste kontrollimisel (nt transpordi vältel olid temperatuuritingimused kontrollimata);

• transpordikorralduses (nt puudusid lepingud transporditeenuse pakkujaga, transpordiettevõtteid ei olnud auditeeritud, puudus transpordi -  marsruutide riskihindamine, autojuhid olid koolitamata).

Seni ei ole Ravimiametil olnud põhjust hulgimüüjatele keelduda GDP sertifikaadi väljastamisest (puuduste korral antakse sertifikaat pärast nende kõrvaldamist või tähtaegse tegevuskava esitamist).

Ravimitootjate ja –pakendajate järelevalves lähtutakse Euroopa Liidus kehtivatest headest tootmistavadest - Good Manufacturing Practice, GMP.

2020. aasta I poolaastal toimus üks planeeritud üldinspektsioon ravimitootmisettevõttes. Hinnang oli positiivne, ohtlikke mittevastavusi ei tuvastatud ja ettevõttele väljastati GMP-le vastavust kinnitav sertifikaat. Lisaks toimus inspektsioon ravimite tootmiste tegevusluba taotlevas ettevõttes, mille tegevus piirdub ravimite kvaliteedikontrolliga. Tingimused ettevõttes vastasid nõuetele ning ettevõttele väljastati tegevusluba.

Hoolekandeteenuse osutajate järelevalves tehti 2020. aasta I poolaastal üks inspektsioon. Kontrollimisel esines puudusi ravimite säilitamisel ja arvestuse pidamisel. Näiteks ei säilitatud ravimeid lukustatavas ruumis või -kapis, klientidelt ravimite vastuvõtmine oli dokumenteerimata, klientide ja üldkasutatavad ravimid ei olnud selgelt eristatud, eraldamata olid aegunud ravimid.

Ravimireklaami järelevalve

Ravimiamet teeb ravimireklaamialast järelevalvet eesmärgiga edendada ravimite sihipärast ja otstarbekohast kasutamist, et seeläbi kaitsta inimeste ja loomade elu ja tervist ning majanduslikke huve. Lisaks ravimite kohta avalikustatud teabele eesmärgiga suurendada ravimite müüki, on ravimireklaamiga võrdsustatud ka ravimi näidiste andmine, ravimi müügi ja väljakirjutamise mõjutamine kingitustega ning väljakirjutamise, tarnimise, müügi ja tarbimise edendamiseks mõeldud toetused ja muud meelitusvahendid.

Ravimireklaamile kehtivad reklaamiseaduses sätestatud põhi- ja üldnõuded, erinõuded on toodud ravimiseaduses. Ravimiamet jälgib perioodikas, televisioonis, raadios, internetis, apteekides ning mujal avalikustatud ravimireklaami vastavust nõuetele. Inspektsioone tehakse ravimi müügiloa hoidjate korraldatud või nende toetatud üritustel ning müügiloa hoidjate juures raviminäidiste käitlemise ja arstidele ning erialaorganisatsioonidele antud toetuste vastavuse kontrollimiseks.

Ravimiamet analüüsis müügiloa hoidjate esitatud ravimireklaami aruandeid ning avaldas 01.06.2020 nende põhjal koostatud koondandmed oma veebilehel.

2020. a esimesel poolaastal tegi Ravimiamet 8 ravimireklaami alast ettekirjutust, mis kõik olid seotud ravimireklaami aruande esitamata jätmisega. Lisaks tegi Ravimiamet umbes 20 märkust ravimireklaami nõuetele vastavusse viimiseks. Rikkujad reageerisid koheselt ning nõutud parandused viidi sisse.

 

Eestis kasutatavate ravimite kvaliteedi järelevalve

Ühe osa Ravimiameti järelevalvest moodustab ravimite laboratoorne kvaliteedikontroll. Laboratoorne kontroll näitab, kas Eestis müüdavad või müügile tulevad ravimid vastavad kvaliteedinõuetele. Kuigi ravimitootjad kontrollivad oma toodangu iga partii kvaliteeti, teeb Ravimiamet Eestis müüdavate ravimite pistelist kvaliteedikontrolli, lisaks kontrollitakse müügiloaga ravimite pakendi ja infolehe vastavust Ravimiametis kinnitatule. Analüüside planeerimisel lähtutakse riskipõhisusest.

2020. aasta esimesel poolel analüüsiti Ravimiameti laboris 51 proovi Eestis turul olevaid  ravimeid (seejuures tehti 309 testi). Lisaks osaleti kahel korral rahvusvaheliste töörühmade uuringutes ja kahel korral võrdluskatsetes ning analüüsiti üks proov rahvusvahelise koostöö raames.

- Müügiloaga ravimid

Müügiloaga ravimeid analüüsiti I poolaastal Ravimiameti laboris 30 proovi, neist 5 proovi veterinaarravimeid. Uuriti 12 erinevat toimeainet sisaldavaid ravimeid ja 7 ravimvormi: diasepaami suukaudsed tilgad, naatriumdiklofenaki toimeainet prolongeeritult vabastavad tabletid ja kõvakapslid, sildenafiiltsitraadi tabletid ja õhukese polümeerikattega tabletid, naatriumtsefuroksiimi süstelahuse pulber, atsetüülsalitsüülhappe ja askorbiinhappe kihisevad tabletid, atsetüültsüsteiini kihisevad tabletid, tiamasooli õhukese polümeerikattega tabletid, deksametasoonfosfaadi süstelahus ja tabletid, tsefepiimi süste-/infusioonilahuse pulber;  veterinaarravimitest enfrofloksatsiini süstelahus ja selle tootmisel kasutatav toimeaine, ketoprofeeni ja ivermektiini süstelahused.

Tuvastati järgmised kvaliteediprobleemid, millest teavitati müügiloa hoidjat:

-       Atsetüülsalitsüülhappe ja askorbiinhappe kihisevate tablettide tugevus ületas tootja antud ülemise piiri.

-       Atsetüültsüsteiini kihisevatel tablettidel tuvastati, et pakendatud on tablett, millel tootmises on tükk küljest ära tulnud (st jäänud välja praakimata).

Analüüside käigus tuvastati ka muid probleeme:

-       Diasepaamii puhul uuriti teisese müügiloaga preparaate, sh osa ümberpakendatud. Tuvastati, et ühe ravimi välispakend ei vasta nõuetele.

-       Naatriumtsefuroksiimi süstelahuse pulbri lahustamisjuhis vajas parendamist, ühe partii lahustumisaeg osutus pikemaks kui teisel. Lahustumisaeg jäi juhises toodud piiridesse, tehti ettepanek juhise parendamiseks.

- Müügiloata ravimid

Arstide ja erialaseltside taotluste alusel kasutatavaid müügiloata ravimeid analüüsiti 2020. aasta l poolel 21 proovi. Analüüs hõlmas 12 erinevat toimeainet ja 5 eri ravimvormi. Uuriti järgmisi toimeaineid sisaldavaid ravimeid: beetametasoonnaatriumfosfaadi ja beetametasoonatsetaadi süstesuspensioon, glükoosi infusioonlahus, aminofülliini, ketamiini, bupivakaiinvesinikkloriidi, fentanüültsitraadi, rokurooniumbromiidi, kaltsiumglükonaadi ja tsüanokobalamiini süstelahused, mupirotsiini salv, favipiraviiri õhukese polümeerkattega tabletid.

Tuvastati, et mupirotsiini salvi mass ei vastanud tootja sätestatud miinimumkogusele.

- Rahvusvahelise koostöö raames tehtud analüüsid

Ravimiameti labor kuulub Ametlike ravimikontrolli laborite (OMCL) koostöövõrgustikku. Koostöö raames jagatakse analüüsikoormust erinevate liikmeslaborite vahel ning toimub proovide ja analüüsitulemuste vahetamine vastastikuse tunnustamise ja detsentraliseeritud protseduuriga (MRP/DCP) registreeritud ravimite valdkonnas. Rahvusvahelisest koostööst saadav info on ka üheks sisendiks labori töö planeerimisel.

2020. I poolaastal on OMCL koostöövõrgustikus lõpetatud  85 MRP/DCP ravimi analüüs, kus Eesti on viidatav või kaasatud riik (19 MRP-ravimit, 66 DCP-ravimit; millest 75 olid humaan- ja 10 veterinaarravimit). Kvaliteedinõuetele vastas 84 preparaati. Meie laboris analüüsiti  2020. I poolaastal kuus MRP/DCP ravimproovi (sildenafiiltsitraadi tabletid, kõik tulemused vastasid nõuetele).

2020. aasta alguses vahetati analüüsiplaane. Läti ja Leedu Ravimiameti laboritega. Kahe müügiloata ravimi proovid saadeti analüüsiks Leedu Ravimiameti laborisse, neist ühe osas on saadud ka vastus. Leedu laborile analüüsiti atsükloviiri tablette.

 

Bioloogiliste preparaatide järelevalve

Ravimiamet teeb järelevalvet bioloogilisi preparaate tootvate ettevõtete ja bioloogilisi preparaate inimeste ravimiseks kasutavate tervishoiuteenuse osutajate üle. Bioloogilised preparaadid on: veri ja verekomponendid, plasmaderivaadid, vaktsiinid, monoklonaalsed antikehad, geeniteraapia ravimid, somaatilise rakuteraapia ravimid, koetehnoloogilised tooted ning inimpäritolu või ksenogeensed rakud, koed ja elundid, mida kasutatakse inimestel haiguste ravis.

Eestis on tegevusluba üheksal rakkude, kudede ja elundite hankimise ja/või käitlemisega tegeleval ettevõttel (mõnel hankijal ja käitlejal on tegevusloal mitu tegutsemiskohta ja tegevusala). Eestis on hangitavateks ja käideldavateks rakkudeks ja kudedeks: vereloome tüvirakud, terapeutilised rakud (T-lümfotsüüdid ja perifeerse vere mononukleaarsed rakud), rasvkoe tüvirakud, kondrotsüüdid, perifeerse vere dendriitrakud, sugurakud ja embrüod, nabaväädi veri, nabaväädi kude, skeletisüsteemi koed, nahk, silma sarvkest ja amnionimembraan ning vaskulaarkude. Hangitakse ja käideldakse ka järgmisi elundeid: neerud, maks, kopsud, kõhunääre ja süda. Eestis on tootmise tegevusluba kaheksal vere käitlemise tegevuskohal.

2020. esimesel poolaastal tegi Ravimiamet kolm inspektsiooni rakke ja kudesid hankivasse ja käitlevasse tervishoiuasutusse. Inspekteeriti skeletisüsteemi kudede, sugurakkude ja embrüote ning amnionimembraani ja silma sarvkesta hankimist ja käitlemist. Mittevastavusi leiti dokumenteerimises, ruumide ja seadmete tehniliste nõuete täitmises, kodeerimissüsteemide rakendamises, tööjuhendite ajakohastamises ja doonorite testimises. Ettekirjutusi ei tehtud.

Lisaks inspekteeriti kahte verekeskust. Mittevastavusi leiti seadmete tehniliste nõuete täitmises, dokumentateerimises, ruumidele esitatud nõuete täitmises ning immunohematoloogiliste uuringute läbiviimises. Ettekirjutusi ei tehtud.

Vaktsiinide ja inimverest valmistatud preparaatide järelevalve hõlmab iga-aastast Eestisse toodud partiide koondaruande esitamist Euroopa Ravimite kvaliteedikontrolli direktoraadile (EDQM - European Directorate for the Quality of Medicines & HealthCare). Kõik Eesti turul müüdavad vaktsiinid ja inimverest valmistatud ravimite partiid peavad omama OCABR (Official Control Authority Batch Release) sertifikaati, mis näitab, et ravimi partii on läbinud nii tootja kui ka ravimikontrolli laborite koostöövõrgustiku (OMCL - Official Medicines Control Laboratory) kontrolli.

Bioloogiliste preparaatide järelevalve osaks on ka raskete kõrvaltoimete ja kõrvalekallete hindamine. Rakkude, kudede ja elundite hankimise ja käitlemise raskete kõrvaltoimete ja kõrvalekallete teatisi laekus 2020. esimesel poolaastal kokku kuus. Ühel korral saadi positiivne mikrobioloogiline külv naha siirikutel, mis läksid seetõttu hävitamisele ja oht patsientidele puudus. Kolmel korral teavitati Eestit pärilikust haigusest, mida seostati teisest riigist pärit sugurakudoonoritega, kelle materjali oli ka Eestisse saadetud. Nende sugurakudoonorite materjali enam kasutamiseks ei väljastata, kuid teated edastatakse kõikidele riikidele, kus inimesed kunagi kõnealuse sugurakudoonori materjali kasutanud on. Ühe doonori materjaliga saadud lastest kolmel oli diagnoositud aktiivsus- ja tähelepanuhäire ning teise doonori materjaliga saadud lastest ühel diagnoositi südameklapi rike. Nende kahe doonori materjali oli Eestis küll kasutatud, aga ühtki last pole sündinud ega ka embrüoid külma pandud. Kolmanda doonori materjaliga saadud lastest ühel diagnoositi I tüüpi diabeet. Eestis olid selle doonori abil saadud üks paar kaksikuid. Eesti käitleja pädeva isiku teatel oli kaksikute tervis korras ning teadaoleva info kohaselt doonori perekonnas diabeeti ei ole ja puudusid ka teated diabeedi esinemisest teistel selle doonori materjaliga saadud lastel, mistõttu on tegu üksikjuhtumiga. Kahel korral oli tegemist kunstliku viljastamise järgse munasarjade hüperstimulatsiooniga, mõlemad patsiendid paranesid.

Verekäitlejatelt saatsid Ravimiametile 2020. aasta esimesel poolel 26 ohtliku kõrvalekalde või raske kõrvaltoime juhtumi esmast teatist. Neist neljal juhul teavitati vereülekande ajal või pärast seda täheldatud raskest kõrvaltoimest või selle kahtlusest, mis olid seotud immunoloogilise hemolüüsi, anafülaksiaga või purpuraga. Immunoloogilise hemolüüsi juhtumid olid seotud teiste allo-antikehade tekkega.

Kahel juhul teavitati vale verekomponendi ülekandest patsiendile. Mõlema juhtumi puhul patsiendil kõrvaltoimet ei avaldunud, kuna tegemist oli ABO süsteemis sobiva verekomponendiga.

Kuuel juhul teavitati trombotsüütide kontsentraadi mikrobioloogiliste uuringute positiivsest tulemusest, millest ühel juhul näitas edasisine uurimine, et tegemist oli valepositiivse vastusega. Mikrobioloogiliste uuringute tulemused olid verekomponentide väljastamise hetkel negatiivsed ja patsientidel need juhtumid kõrvaltoimet ei põhjustanud.

Kolmteist ohujuhtumit oli seotud korduvdoonorite positiivse või määramatu vereanalüüsi tulemusega nakkustekitaja markerite suhtes (süüfilise tekitaja Treponema pallidum, B- või C-hepatiidi viirus). Nakkustekitajate suhtes positiivseks või määramatuks osutunud verekomponendid hävitati ja neid ülekandeks ei kasutatud. Vajadusel kontrollisid käitlejad üle ka nende doonorite vähemalt viimase viie aasta vereloovutused, testides säilitusproove. Kolmel juhul osutus doonori eelmise loovutuse säilitusproov B-hepatiidi markerite suhtes positiivseks. Käitlejad teavitasid tulemusest neid haiglaid, kellele nad doonoriga seotud komponente olid väljastanud. Patsientidele B-hepatiidi ülekandumist ei tuvastatud.

Ühel juhul anti teada, et immunohemaotoloogiliste uuringute tegemiseks kasutatav uuringukomplekt annab vigaseid reaktsioone. Probleemi uurimiseks pöörduti uuringukomplekti tootja poole ning probleemne partii vahetati teavitusega seotud verekeskuses ja verekabinetis välja uue vastu, mille puhul rohkem probleeme ei täheldatud.